Lead Author: Gaelle Krikorian
Organization: IRIS, Interdisciplinary Research Institute on Social Issue
Country: France

Abstract

En France, comme dans d'autres pays, l'arrivée des médicaments antiviraux à action directe (ADD) contre l'hépatite C a ouvert un débat sur une réalité jusque-là ignorée. Tout d'abord, il pointe l'incapacité du système de santé à supporter les niveaux de prix demandés par l'industrie pharmaceutique, et notamment l'impossibilité économique pour l'État à suivre les recommandations médicales. Il souligne le caractère excessif et inacceptable des prix imposés par l'industrie. Enfin, il signale pour la première fois de façon publique la mise en péril du principe d'universalité de l'accès aux soins et aux traitements dans le pays. Sortir de cette crise impose une réflexion plus large et plus systémique que la prise de mesures ponctuelles visant des médicaments particuliers. Revenir à des niveaux de prix raisonnables et acceptables nécessite une réforme profonde de l'économie du médicament et du rôle des différents acteurs impliqués. Cette réforme devrait porter sur au moins quatre axes : l'évaluation des médicaments et du service thérapeutique rendu ; les relations entre industrie et représentants des institutions publiques ; le cadre et les règles de la négociation et de la fixation des prix ; le financement de recherche médicale et le fonctionnement du système des brevets. Si je souhaite faire quelques remarques sur les points de 1 à 3, je me concentrerai cependant dans ce document sur le point 4.

Submission

Prix excessifs des produits de santé en France : revoir l'économie du médicament et de la recherche médicale

Emergence du problème en France

En France, comme dans d'autres pays, l'arrivée des médicaments antiviraux à action directe (ADD) contre l'hépatite C a ouvert un débat sur une réalité jusque-là ignorée. La négociation du prix du Sovaldi® vendu par Gilead s'est conclue en novembre 2014 à 41 000 euros pour 3 mois. Mais cette situation n'est pas un cas isolé et renvoie à un problème plus systémique, ce qui explique sans doute les mobilisations qu'elle suscite dans différents pays européens. En dix ans, le prix des médicaments nouveaux contre des pathologies graves a connu une augmentation inédite. Alors qu'au début des années 2000 en France, le prix des trithérapies contre le sida était d'environ 8 000 € par patient et par an, les combinaisons de médicaments contre l'hépatite C coûtent jusque 70 000 € pour une cure de 12 semaines. Dans le domaine du cancer, les traitements qui dépassent 100 000 € par patient et par an se multiplient, comme en atteste l'arrivée de produits comme Kadcyla®, Perjeta® ou Yervoy®. En une décennie, le prix des anticancéreux a quasiment doublé, passant d’un coût moyen pour l'État de 3 700 à 7400 € par mois – une tendance qui ne peut que s’aggraver avec le développement d'une médecine dite « ciblée » qui favorise les médicaments de « niche » (Nau 2013).
Cette évolution brutale suscite de fortes interrogations dans de nombreux pays (France, États-Unis, Brésil, Grèce, Inde, Royaume-Uni, etc.). En France, dans son rapport pour 2016, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) constate que : « [l]’arrivée des nouveaux traitements de l’hépatite C a provoqué une onde de choc dans tous les systèmes de santé. Pour la première fois, la question de l’accès à l’innovation médicamenteuse s’est posée non pas pour des pays en développement ou émergents, mais pour les pays les plus riches » (2015). Aux Nations Unies, le Secrétaire général Ban Ki-moon en a appelé récemment à un « nouveau pacte » sur les médicaments (UN 2015).
En France, des controverses sur le prix du Sovaldi® ont éclaté dans le contexte d'une impossibilité économique pour l'État à suivre les recommandations médicales prévoyant un accès large au médicament des personnes porteuses de l'hépatite C. Les critères de sélection des patients définis dans l’arrêté du 18 novembre 2014 se sont avérés plus restrictifs que ceux recommandés dans le premier rapport d’experts interdisciplinaires sur la Prise en charge des personnes infectées par le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C publié en mai (Dhumeaux, 2014). La Haute autorité de santé (HAS) a, ainsi, recommandé d'utiliser le sofosbuvir uniquement pour les patients aux stades sévères de la maladie, ayant développé une cirrhose (stade F4) ou atteint le stade de fibrose hépatique avancé (stade F3, stade F2 « sévère »), ainsi que les personnes co-infectées par le VIH.
Ce type de politiques place les médecins dans une double injonction intenable, eu égard aux principes d'éthique de leur profession, d'une part et aux impératifs de "responsabilisation financière" qu'on leur pose, d'autre part. Une partie d'entre eux estime d'ailleurs que le prix des nouveaux traitements contre l'hépatite C impose « une logique de quota, voire de rationnement ». De son côté, la société civile a réagit vivement, revendiquant un accès aux produits suivant les critères médicaux, critiquant des prix jugées "injustes" et "excessifs" mais aussi la procédure de négociation du Comité Economique des Produits Santé (CEPS) par laquelle ils ont été fixés.
La situation rencontrer avec les ADD met en lumière deux problèmes majeurs plus généraux. D'une part, la société française est confrontée à une multiplication de cas de médicaments utiles aux patients dont l'achat n'est pas soutenable pour le système de santé. Ils fragilisent le système général et encourage les Etats à s'enfermer dans des logiques budgétaires qui alimentent une fuite en avant d'un point de vue financier. Au nom de "l'accès pour tous", des représentants de Gilead ont, d'ailleurs, fait part dans différentes réunions de leur intention de proposer aux Etats la possibilité de payer à crédit sur plusieurs années le traitement de trois mois des patients atteints d'hépatite C qui ne peut être payé en une fois du fait de son prix. Pour maintenir leur budget annuel et sans avoir besoin de toucher significativement aux prix, des gouvernants privilégiant une vue à très court terme pourraient ainsi endetter leur Etats auprès de multinationales pharmaceutiques. D'autre part, le principe d'universalité de l'accès cher au pays est mis en question. En dépit de poches de misère, de non-droit ou d'arbitraire, l'universalité de droits sociaux comme le droit à la santé et aux médicaments est tenue pour être la règle en France. Pourtant, émergent des situations où la pression du prix des médicaments se traduit par une fragilisation de ce droit et le risque du développement de mesures de rationnement au sein de la population générale. Différents acteurs (médecins, patients, associations) dénoncent, par exemple, des restrictions ou limitations des populations qui ont accès ou encore un différé de l'accès dus à la pression économique et budgétaire exercée par les prix et introduits au travers de recommandations médicales ou de consignes aux prescripteurs.
La réponse apportée jusqu'à présent par l'Etat français aux prix des traitements contre l'hépatite C est sans effet sur le caractère structurel du problème. En octobre 2014, la Ministre de la Santé, Marisol Touraine, proposait, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), un dispositif destiné à contenir les dépenses induites par l'achat du Sovaldi® de Gilead. Au-delà d'un plafond de vente de produits de 450 millions d'euros en 2014, et de 700 millions d'euros en 2015, et si le taux de croissance des chiffres d'affaires est supérieur à 10 %, les différents laboratoires commercialisant les traitements contre l'hépatite C doivent payer une contribution progressive dont le montant total dépend de l'écart entre le produit des ventes et le montant de l'enveloppe dédiée au financement de ces médicaments fixé par la loi. La contribution de chaque entreprise est déterminée au prorata de son chiffre d'affaires, dans la limite d'un plafond représentant 15 % de celui-ci.
Ce dispositif s'inspire d'un mécanisme dit de « taux K » adopté en France il y a plus de 15 ans afin de prémunir l'assurance maladie d'un risque d'augmentation trop massive ou trop rapide des dépenses de médicament. Il prévoit que les laboratoires pharmaceutiques reversent à l'assurance maladie une contribution lorsque leur chiffre d'affaires global hors taxes réalisé en France, au titre des spécialités remboursables, a crû plus vite qu'un taux de progression défini par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). Dans les faits, cette disposition n'a pas eu grand impact, notamment parce que les entreprises peuvent être exonérées du paiement de leur contribution si elles contractent une convention avec le comité économique des produits de santé (CEPS). Elles s'acquittent alors en contrepartie de remises conventionnelles, ce qui n'empêche pas les prix de rester très élevés.
Par ailleurs, parce qu'il s'agit d'un mécanisme de régulation des dépenses de médicaments a posteriori, il ne prévient ni l'effet de pression financière qui s'exerce sur les budgets des hôpitaux, ni les effets que le prix affiché du médicament peut avoir sur certain-e-s prescripteurs-trices cherchant à limiter les dépenses à l'égard de certaines populations, et encourage la fixation de prix de médicament à des niveaux inacceptables.

Solutions pour le futur

Traiter la question des prix abusifs impose une réflexion plus large et plus systémique que la prise de mesures ponctuelles visant des médicaments particuliers. Revenir à des niveaux de prix raisonnables et acceptables nécessite une réforme profonde de l'économie du médicament et du rôle des différents acteurs impliqués. Cette réforme devrait porter sur au moins quatre axes : l'évaluation des médicaments et du service thérapeutique rendu ; les relations entre industrie et représentants des institutions publiques ; le cadre et les règles de la négociation et de la fixation des prix ; le financement de recherche médicale et le fonctionnement du système des brevets. Si je souhaite faire quelques remarques sur les points de 1 à 3, je me concentrerai cependant dans ce document sur le point 4.

1. L'évaluation des médicaments et du service thérapeutique rendu :
L'une des besoins criants est de limiter les prix de médicaments toujours plus nombreux qui n'apportent rien de nouveaux aux patients ("me-too"). Un rapport réalisé à la demande du gouvernement en 2015 envisage le renforcement de l’usage des évaluations médico-économiques, appelées « rapports d'efficience », effectuées par la Commission d’Evaluation Economique et de Santé Publique (CEESP) de la Haute Autorité de Santé (HAS). Si ces rapports ont un rôle certain à jouer, l'un des risques à éviter est, cependant, que l'évaluation médico-économique n'induise un effet de naturalisation du prix qui se trouve pris comme une donnée invariable – quand au contraire, il devrait être remis en question. On a vu, par exemple, ce type de raisonnements être fait à propos des ADD : à prix fixe on évalue l'efficacité en terme de santé publique, ce qui amène à établir un équilibre de coût-efficacité qui rogne sur l'accès.
Au niveau national comme européen, l'industrie conduit une forte offensive pour accélérer et réduire les procédures d'accès aux marchés des médicaments (au travers d'initiatives comme l'Adaptive Pathway). S'il peut être bénéfique, voire essentiel, aux malades en impasse thérapeutique d'avoir accès tôt à de nouveaux produits, il ne peut être question de revoir à la baisse les exigences en matière de contrôle des produits, de leur efficacité et de leur toxicité. En France, cette logique est flagrante dans le nouvel accord cadre entre le CEPS et le LEEM signé récemment.
L'évaluation des médicaments soulève également la question de la pharmacovigilance des médicaments qui a grand besoin d'être renforcée. La succession sans fin de scandales plaide pour la publication des données issues des études cliniques des recherches biomédicales par l'autorité compétente lorsque l'autorisation de mise sur le marché est accordée.

2. Lutte contre les conflits d'intérêt entre institutions publiques et industrie :
Depuis plusieurs années, les scandales impliquant l'industrie se multiplient (prix astronomiques, conflits d'intérêt, collusions, effets secondaires dissimulés, etc.). Les mesures prises jusqu'à présent par les pouvoirs publics sont insuffisantes pour changer la donne. Il s'agit essentiellement de la Base de données publiques Transparence Santé qui rassemble des données déclaratives sur tous les avantages en espèces ou en nature (don de matériel, transport, hébergement, etc.) d’une valeur supérieure ou égale à 10 euros accordés par une entreprise à un-e professionnel-le. Cependant, les données ne sont conservées que 5 années, et la loi ne rend pas obligatoire "la publication des avantages reçus en échange de services rendus dans le cadre d'un contrat", ce qui limite grandement son intérêt.

3. Le cadre et les règles de la négociation et de la fixation des prix :
La crise autour du prix du Sovaldi® a fait émerger un certain nombre de revendications importantes visant à contrée l'opacité du travail conduit par le CEPS :
- La transparence des prix faciaux, des prix réels, des dispositifs de remise et de marge arrière mis en œuvre.
- La transparence des conventions signées entre firmes pharmaceutiques et CEPS.
- La transparence vis-à-vis des procédures, étapes, critères de définition des prix.
- L'élargissement des parties incluses lors de la négociation des prix ou ayant accès aux informations sur le contenu de la négociation et notamment l'ajout de représentant-e-s des malades et des usager-ère-s du système sanitaire.

4. Financement de la recherche médicale et fonctionnement du système des brevets :

Limite du système centré sur l'octroi de droits exclusifs :
Les médicaments sont protégés par des brevets, offrant chacun une protection fixée à 20 ans par l'OMC, mais qui est cependant fréquemment allongée (notamment via les certificats complémentaires de protection). Durant toute cette période le détenteur du brevet jouit d'un monopole sur le marché couvert par le brevet. Ceci rend la négociation du prix difficile puisqu'il n'existe qu'une seule source possible pour le médicament et aucun effet de concurrence pour faire baisser les prix.
Selon la justification historique du système des brevets, l'exclusivité accordée sur le marché doit permettre d'encourager l'innovation en assurant le remboursement des investissements dans la recherche et le dégagement de profits. Cependant, le modèle actuel qui s'appuie systématiquement sur l'octroi de monopoles et autres droits exclusifs aux industriels montre de façon de plus en plus criante ses limites :
- la mise au point de réelles innovations médicales en nombre très limité.
- une profusion de médicaments similaires les uns aux autres ("me too") parce que les firmes orientent leur achat de brevets et/ou leur recherche et/ou développement en fonction des perspectives de retour financier.
- pour les mêmes raisons, une pénurie de recherches et de traitements pour des maladies qui touchent peu de personnes ou des populations pauvres.
- des difficultés croissantes d'accessibilité pour les patient-e-s ou de soutenabilité pour les systèmes de santé parce que les prix des produits pour des pathologies graves sont de plus en plus élevés.

Rééquilibrer le système des brevets :
Un brevet ne doit être accordé que lorsqu'il décrit une invention réelle, et non quelque chose qui est déjà connu d'au moins une partie des experts du champ concerné : c'est la base du contrat social sur lequel repose le système des brevets. C'est la raison pour laquelle existent des critères de brevetabilité qui devraient être appliqués scrupuleusement par les offices des brevets (nationaux ou européen) afin de ne pas créer de situation de monopole injustifiées. L'opposition auprès de l'Office européen des brevets (OEB) d'un brevet de Gilead sur le Sovaldi® engagée par l'ONG humanitaire Médecins du Monde (MDM) pointe ces abus. Un "bon produit", qui représente un progrès majeur pour les malades (et sera à ce titre commercialisé, vendu à un prix intéressant pour la firme et remboursé par le système sanitaire) ne constitue pas nécessairement une invention du point de vue de la science, et à ce titre ne mérite pas forcément de brevet et de monopole.
Par ailleurs, le fait de donner ou céder des droits de monopole à des entreprises privées lorsque l'innovation concernée est le fruit de travaux en grande partie financés par l'argent public pose le problème d'une absence de retour pour le public des investissements publics (ce d'autant plus lorsque le prix limite l'accès à certaines populations).
Lorsque des médicaments sont couverts par des brevets, et si l'Etat le juge nécessaire, il existe des outils juridiques pour lever la situation de monopole. La loi française, en conformité avec les règles internationales (fixées par l'OMC) permet à l'Etat qui octroie les brevets d'en lever la protection notamment dans le cas de "prix anormalement élevés" en ayant recours à une licence d'office. Pourtant, et en dépit des abus flagrants de l'industrie, le gouvernement s'est pour le moment refusé à utiliser cet outil.

Diversifier les dispositifs de soutien de la recherche et faire la transparence :
Il existe différentes façons de soutenir et encourager la recherche et le développement dans le domaine médical via des mécanismes qui ne conduisent pas nécessairement à l'instauration de monopoles et le fait de faire dépendre le financement des ventes de médicaments :
- le financement de la recherche par le public (bourses, subventions, instituts de recherche, etc.).
- des partenariats public-privé équilibrés qui ne se traduisent pas par une privatisation systématique des connaissances développées.
- la création de financements conditionnés et ciblant des besoins sanitaires précis qui sanctionnent la mise au point d'inventions sans conduire à l'octroi de droits exclusifs sur les technologies ou les savoirs développés.

Plusieurs propositions intéressantes ont été introduites en France dans le contexte ses débats sur la loi de santé en 2015 afin de rééquilibrer la relation entre intérêt général et intérêt privé :
- La traçabilité des financements et soutiens publics directs ou indirects à la recherche médicale (financements, partenariats public-privé, mise à disposition de chercheurs, d'hôpitaux, crédit d'impôts, etc.) afin qu'il soit possible d'identifier les différents apports publics à la recherche qui auront permis de mettre au point un nouveau médicament mis sur le marché.
- La mise en place d'une procédure de soutien à l'usage de licence obligatoire auprès de la Commission européenne afin de permettre aux Etats membres d'utiliser cet outil indispensable pour rééquilibrer le fonctionnement du système de brevets et les négociations avec l'industrie.
- la création au niveau national ou européen de « prix à l'innovation » qui financent l'innovation sans octroi de monopole : la mise en place de fonds ad hoc destinés à récompenser la mise au point d'innovations médicales ou d'étapes de la recherche nécessaires à la mise au point d'innovations, et dont les fruits resteront dans le domaine public.
- L'obligation faite aux firmes pharmaceutiques souhaitant mettre sur le marché un produit de transmettre au CEPS et rendre public :
• les montants effectifs consacrés à la R&D et notamment les montants affectés au financement d'essais cliniques cités lors de l'enregistrement du produit, en indiquant le nombre d'essais et de patients inclus dans ces essais,
• les crédits d'impôt, les bourses et autres financements publics dont les industriels ont bénéficié en lien avec ces activités de recherche et de développement,
• les éventuels achats de brevets liés au produit de santé, le coût d'opérations d'acquisition ou de spéculation liées à l'acquisition de brevets,
• les coûts de production du produit de santé, ainsi que les coûts de commercialisation et de promotion engagés par les entreprises.
• le chiffre d'affaire annuel réalisé en France attribuable à une spécialité commercialisée.

Bibliography and References

Gaëlle Krikorian est sociologue et membre de l’Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux (IRIS). Elle a réalisée une thèse de sociologie à l’Ecole des hautes études en sciences sociales à Paris intitulée « La propriété ou la vie ? Économies morales, actions collectives et politiques du médicament dans la négociation d'accords de libre-échange. Maroc, Thaïlande, États-Unis ». Celle-ci porte sur la production dans le contexte de la globalisation de règles de droits et de politiques de propriété intellectuelle qui ont un impact sur l’accès aux médicaments. Ses travaux s'intéressent notamment à la place de l’expertise légale et technique dans les controverses sociales et politiques sur la santé et l'analyse des conflits qui opposent différents types d’agents sociaux (représentants des Etats, militants, industriels, etc.) sur le terrain de la morale.
Among her recent publications are:
• Krikorian G. (2014), Un activisme savant. De la lutte contre le sida aux mobilisations contre les accords de libre-échange. La vie des idées. Dossier La fin du sida ? 20 novembre 2014. http://www.laviedesidees.fr/Un-activisme-savant.html
• Krikorian G. (2014). Le programme de préqualification de l’OMS au coeur d’un conflit sur la propriété intellectuelle. Commentaire. Sciences Sociales et Santé, Vol. 32, n° 1, mars 2014, 101-107.
• Krikorian, G. (2013). Conditions d’usage des licences obligatoires : l’action du gouvernement thaïlandais, in Accès aux antirétroviraux dans les pays du Sud. Propriété intellectuelle et politiques publiques, édité par Cristina Possas et Bernard Larouzé, ANRS, p. 51-67.
• Krikorian G. (2011), Intellectual Property and Access to Medicines: paradoxes in Moroccan policy, in Intellectual Property, Pharmaceuticals and Public Health. Access to Drugs in Developing Countries, Kenneth C. Shadlen, Samira Guennif, Alenka Guzmn, N. Lalitha (eds), Edward Elgar Publishing, p. 56-76.
• Krikorian G. (2011), Accès à la santé ou renforcement des droits de propriété intellectuelle : enjeux des normes internationales, in Libres Savoirs, les biens communs de la connaissance, C&F éditions, p. 105-115.
• Krikorian G. (2010). Décision de l’OMC du 30 août 2003 et l’étude de cas du Rwanda. In G. Velasquez & C. M. Correa, Innovation pharmaceutique et santé publique (L’Harmattan, Paris), p. 89-101.
• Krikorian G. (2010). Dispositions ADPIC-plus introduites dans le cadre des négociations internationales. In G. Velasquez & C. M. Correa (éd.), Innovation pharmaceutique et santé publique (L’Harmattan, Paris), p. 131-143.
• Krikorian G. & Kapczynski, A. (2010), Access to Knowledge in the Age of Intellectual Property. (Zone Books Eds., New York), 652 p.